荔湾区华林街社区卫生服务中心开展家庭病床工作的实践与体会

梁卫萍（广州市荔湾区中西医结合医院，华林街社区卫生服务中心）

摘要:我中心根据广州市市医保家庭病床的设立条件，成立中心家庭病床拓展部，通过双向转诊，社区普查等形式为居民建立家庭病床，为有需要社区居民提供融中西医结合的家庭病床服务。两年来我中心共服务了293例家庭病床病人，其中由二级以上医院转来42例，通过基础调查时发现251例。家庭病床的建立，有利于减轻二级以上医疗机构的压力，合理利用卫生资源；有利于提高病人的生活质量。
关键词:家庭病床、社区卫生服务、 实践
随着城市老龄化，老年病、慢性病呈逐年上升，开展家庭病床服务，有利于为社会弱势群体提供良好的家庭医疗服务，有利于弥补卫生资源不足，有利于弥补了专业医疗机构病床的相对不足，有利于降低医疗费用。我中心于2002年正式成为广州市社会医疗保险住院、家庭病床、门诊定点医疗机构，从而打开家庭病床的局面。现总结好下：
1、基本情况
1．１、广州市华林街社区卫生服务中心于1999年开始社区卫生服务工作，于2002年正式成为广州市社会医疗保险住院、家庭病床、门诊定点医疗机构，从而打开家庭病床的局面。
1．2、我中心现有已接受广东省全科医师培训27人，从事家庭病床工作者7人。其中主治医师1人，主治中医师1人，医师4人，中医师1人，均从事社区工作2年以上，年龄在26—50岁，平均31岁。接受社区护士培训17人，从事家庭病床的护士家庭病床工作者5人，其中护师2人，护士3人，均从事社区工作2年以上，年龄在23—43岁，平均30岁。
2、工作开展
2．1、2002年我中心为辖区内5705名在册、在住中的4008名60岁以上老人建立健康档案，发现患高血压为829人，占20．9%；患糖尿病为217人，占5．6%，心脏病472人，占11．1%，脑血管145人，占3．7%，慢性阻塞肺病351人，占8．8%，恶性肿瘤34人，占0．8%，老年病、慢性病多。而功湾区是广州市的老城区，60岁以上老人占20%以上，是典型的老年化城区。
2．2、家庭病床的设立主要是通过两个途径：社区的医务人员通过在为居民建立健康档案及定期体检的过程中；上级医院将康复的病人转诊而来的。
2．3、家庭病床的建立严格按照广州市医保指定病种范围进行，病种包括：脑血管意外康复期；恶习性肿瘤晚期；慢性阻塞性肺病急性发作；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留置尿管一重度尿路梗阻性疾病。
2．4、患者必须有广州市医疗保险二、三级定点医院开出的疾病诊断证明书。
2．5、由本院主诊医生到医院医务科领取《广州市城镇职工几部医疗保险门诊特定项目申请书》，并按要求填写、经科主任签字，再由医院医务科盖章后交病人家属。
2．6、病人家属持填写的《广州市城镇职工几部医疗保险门诊特定项目申请书》及广州市医疗保险二、三级定点医院开出的疾病诊断证明书，及病人身份证、医疗保险卡到市医保中心基本医疗保险科办理审批手续，经批准后病人到审批时指定医院就诊。
2．7、连续开设家庭病床最长不能超过3个月，如病情需要，需重新办理审批手续。
2．8、家庭病床费用支付情况见表1

表1、家庭病床费用支付标准

3、结果
3．1两年来，我院通过双向转诊、建立个人健康档案的过程中，共建立家庭病床293张。其病人的来源情况（表2）、病种情况（表3）、接受治疗情况（表4）、转归情况（表5）、平均建床天数（表6）如下：
表2、病人的来源情况
---------------------------------
总例数、二级以上医院、社区建档及体验
-----------------------------------------------------------------------
例数   293          42                  251
构成比（%）         14．33              85．67
----------------------------------------------------------------------------------------
表3、病种情况
-------------------------
合 脑血管、 恶性肿、 慢性阻塞、 需卧、 慢性心动、 慢性全、长期留置尿管
计 以外康、 瘤晚期、 性肺病急、 床的、 能衰竭二、 身衰竭、 的重度尿路梗
     复期              性发作   骨折    级以上             阻性疾病
---------------------------------------------------------------------------------------------
例数     293           153       33      44        26         29        6         2
构成比（%）            52．22    11．26  15．02    8．88      9．90     2．05     0．68
---------------------------------------------------------------------------------------------
表4、接受治疗情况
----------------------------------
合计 药物治疗+静脉、药物治疗+中医、药物治疗+静脉滴注、      其他
         滴注         适宜技术       +中医适宜技术
----------------------------------------------------------------------------
例数、 293           218               2                        68           5
构成比（%）           74．4            0．68                    23．21       1．71
---------------------------------------------------------------------------------------------
表5、转归情况
-------------------------
合计、  稳定及好转、      恶化、      上转住院、       死亡
---------------------------------------------------------------------------------------------
例数、     293           191               8              77             17
构成比（%）               65．19           2．73          26．28          5．80
---------------------------------------------------------------------------------------------
表6、平均建床天数
---------------------------------------------------------------------------------------------
天数                例数                合计天数              平均天数
---------------------------------------------------------------------------------------------
｀10　　　　　　　　 21 　　　　　　　　　111                   5．85
｀20　　　　　　　 　16　　　　　　　　　 254                  15．88
｀30　　　　　　 　　18　　　　　　　　　 459                  25．5
｀40　　　　　　　　 15　　　　　　　　　 523                  34．85
｀50　　　　　　　　 11 　　　　　　　　　506                  46
｀60 　　　　　　　　13 　　　　　        732                  56．31
｀70 　　　　　　　　5　　　　　　　　  　329                  65．8
｀80 　　　　　　　　16　　　　　　　　  1223                  76．44
｀90　　　　　　　　 154　　　　　　　  13456                  87．38
＞90 　　　　　　　　24 　　　　　　　   2235                  93．13
合计 　　　　　　 　293　　　　　　　   19828                  67．67
---------------------------------------------------------------------------------------------
3．2费用：两年来，293张家庭总业务收入为821170．3元，平均每床费用为2802．63元，比我院同期平均每床住院费用4046元降低44．36%。平均每天费42元，比我院同期平均每床住院费用137．28元降低226．86%。
4、评价与体会
4．1、家庭病床是社区卫生服务的一种特殊的方式，是双向转诊的重要出口。许多在二级以上医疗机构诊断明确后可在社区治疗的病人、出院后需要在社区继续治疗和康复病人、出院后需继续随访的病人等等，都需要通过家庭病床的建立，达到让病人继续康复的效果。从结果中我们可以看到病人从二级以上医守转为家庭病床的仅为11．9%，建立双向转诊通道、合理利用有效的医疗资源的真正含义还有待探讨。据报道，广州地区大小医院病人平均天数为14．7天，而国外发达国家平均天数仅为6天。要真正达到减累二级以上医疗机构压力，减轻病人的负担，其唯一的出口是建立全市的双向转诊网络，保障转诊通道的畅通；建立和完善家庭病床的管理机制。
4．2、人口老龄化，慢性病患病率的急剧上升导致的居民卫生服务的利用啬以及高新技术的应用，带来乐医疗费用的过速增长，其速度超过了国民经济和居民收入增长速度。这种增长态势，不仅给国民宏观经济造成重压，也给企业和个人带来沉重负担。从调查结果中发现，家庭病床每床费用在2802．63元左右，而据有关数据显示，目前城市平均住院费用是7600元，农村住院费用为2400元，家庭病床的每床费用进仅占城市住院的36．88%，比农村略高。家庭病床的设立，有利于降低了医疗费用的不良增长，真正体现了社区卫生服务广覆盖、经济、方便的基层服务。然而家庭病床收费项目较少，且标准较低，对目前仍然需要自收自支的一级医院来说，却制约了其自身的发展。因此，相关部门政策的及时出台，将有利于家庭病床这一医疗改革的新生事物的发展，包括物价部门对家庭病床的收费项目的增加、收费项目的调整；从而避免不合理的收费，而且是低收费的情况。卫生部门对家庭病床的管理包括诊疗常规、病历书写规范、病案的管理等等没有统一的规定等等。家庭病床要健康、顺利发展，相关政策及标准的及时出台已刻不容缓。
4．3、调查中显示，因患病需开设家庭病床的病种前三位顺位从高至低为：脑血管意外康复长时期、慢性阻塞性肺病急性发作、恶性肿瘤晚期，与我国十大死因的顺位基本相同。
4．4、本调查发现家庭病床的治疗大部分都采取静脉用药，而使用中医适宜技术的仅为70例，占23．89%。出现这种现象主要是：居民或病人对药物的依赖性，传统的习惯引起；社区护士仍然扮演着执行医嘱的被动者，没有真正进入或者主动进入社区护理、家居护理的角色，开展康复、理疗技术；全科医师、祸害区护士的中医技能操作和独立操作能力仍有待加强。
4．5、本调查表明病人的平均设床时间为67．67天。在设床期间 ，大部分病人均病情稳定并转向好转。在病人病情恶化时，都能及时上转医院；只有17例死亡，占5．%。病人在家中行到必要的医疗护理，又有适合病人需要的饮食，生活服务和修养环境，符合医疗模式转变，有利于心理、社会治疗的实施和病人的康复。提示家庭病床的建立有利于减轻病人的痛苦、促进病人康复、提高病人的生活质量、降低死亡率。
4．6、调查表明，病人的医疗费用平均每天仅42元，结合当前卫生部提出的“要解决病人看病难、看病贵”的实际问题，开展家庭病床服务，是一个很切合实际的途径。