开展农村社区卫生服务与实施新型合作医疗的现状与思考

王家骥、李芳健（广州医学院公共卫生学与全科医学院、广州510182）

   农村问题长久以来都是中国的一个带有全局性、战略性的问题，而农村卫生保障是农村持续健康发展的重要前提，是解决“三农”问题的具体体现，是建设和谐社会的重要保证。改革开放以来，党和政府为加强农村卫生工作采取了一系列措施，农村缺医少药的状况得到较大改善，农民健康水平和平均期望寿命有了很大提高。但是从总体上看，农村卫生工作仍比较薄弱，卫生体制改革滞后，资金投入不足，卫生人才匮乏，基础设施落后，传统的农村合作医疗面临很多困难，一些地区传染病、地方病危害严重，农民因病致贫、返贫问题突出，已引起各级党委和政府的高度重视。2002年10月，中国政府做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》），提出到2010年在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。目前各省、自治区、直辖市均已按照中央政府有关文件精神，陆续开展了新型农村合作医疗试点工作；而近年来新兴起的农村社区卫生服务作为基层卫生服务的一种形式，亦在各地进行了有益的尝试和探索。
1、农村社区卫生服务的探索
农村社区卫生服务（也称“农村全科医学服务模式”）的概念，是要将当前医学科技最先进的成果，通过乡镇卫生院、村卫生室的全科医生（他们要具备防治结合、中西医结合为特色的、经过在职培训提高或普通医学高等学校培养的本科、专科生）进入家庭和人群；贯彻以健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向的服务方针；要将80%以上的中西医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划卫生服务等各项任务，解决在家庭基层；使人民群众得到就近、方便、优质、廉价的综合性和连续性的健康服务，实现人民群众健康水平的不断提高。
目前我国部分省市尤其是一些经济发达地区在农村已开展了社区卫生服务。天津市卫生局决定市区社区卫生服务模式全面进入乡村，区县级医疗机构要建设区域性诊疗中心和社会卫生服务指导中心，乡镇卫生院要进行功能和结构的双重改造，逐步转化为社区卫生服务中心，村级卫生机构要建成社区卫生服务站。浙江省很早就在农村地区推行社区卫服务，将社区卫生服务站建在了农户的家门口。如湖州市委、市政府决定利用三年时间在全市普及规范化及农村社区卫生服务，在完善县、区大病统筹合作医疗和建立大病救助制度的同时，建立以乡镇为单位的福利型合作医疗，鼓励农民在乡镇卫生院、社区卫生服务站看病。2004年慈溪市、镇两级财政已安排农村社区卫生服务建设启动经费160万元和年度专项补助资金1000余万元，有200多家社区卫生服务站由村提供用房，100多家由村给予水电费补贴。山东省泰山区在各乡镇设立社区卫生服务中心，共85个村设立了农村社区卫生服务站，为农村居民提供社区卫生服务。广东省中山市将社区医疗服务中心办到了农村，各镇区医院成立“社区卫生服务中心”，下设若干个“社区卫生服务站”，迄今全市已建起了29个社区卫生服务中心和104个社区卫生服务站，覆盖全市人口的72．4%。
2、新型合作医疗的现状
20世纪60、70年代，我国实行的合作医疗曾经大范围取得成功并且在国际上亦有相当影响。但改革开放以后，随着经济改革的推进，在市场经济巨大的冲击下，这种建立在“平均主义”卫生政策和低水平经济基础上的卫生保障制度则举步维艰。为提高农村医疗保障水平，中国政府在《决定》中明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，要求各地先行试点，总结经验，逐步推广，到2010年基本覆盖农村居民。
从2003年下半年开始，各省、自治区、直辖市按照中央政府有关文件精神，陆续开展了新型农村合作医疗试点工作，取得了初步的进展。据统计，截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县（市）开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691．09万农业人口，实际参加新型农村合作医疗的居民8040．01万，参合率为75．20%；其中中西部22个省（市、区）启动了233个试点县（市），约覆盖6225．76万农业人口，实际参加人数4678．98万人，参合率为75．16%。试点工作一年多来，可以说已取得了初步成效。一是新型农村合作医疗制度的管理和运行机制开始形成。二是试点地区农民就医状况有所改善、医药费用负担有所减轻。参合农民就诊率和住院率明显升高，“因病致贫、因病返贫”状况有所缓解。三是农村医疗机构服务条件有所改善、医护人员队伍建设有所加强。
目前部分经济发达的省市在试点成功的基础上开始推广新型合作医疗。截止2004年底，江苏省新型农村合作医疗制度已经覆盖农业人口3400万，覆盖率居全国之首，达到70%。2003年9月，江苏有10个县成为新型农村合作医疗省级试点县，当年就有640多万农民参加。2004年年底，全省已有87个县（市、区）启动和实施了新型农村合作医疗制度，占江苏有农业人口的县（市、区）90%。广东省也较早地在全省范围内开展了合作医疗。截止2004年底，全省120个县（市、区）都建立了新型农村合作医疗制度，参加合作医疗人数达到农村人口的51%，有75个县（市、区）实习了县统筹，大部分地方都统一了运行时间、筹资标准、保障标准和制度形式。2004年全省农村合作医疗总筹资达到9．9亿元，比上年增加3．5亿元；；农村合作医疗保障能力增强，全省享受大病住补助人数为50．97万人，补助资金7．7亿元；享受特困医疗救助有保证，共有11471人获医疗救助，救助金额1484万元，农民得到了更多的实惠，各地还帮助了47万贫困人口参加合作医疗。
3、农村社区卫生服务与新型合作医疗的关系
当前如何把农村社区卫生卫生和新型合作医疗有机结合起来，并利用全科医疗的优势促进新型合作医疗的发展，是一项值得研究的课题。
3．1、农村社区卫生服务在新型合作中的地位
没有完善的农村卫生服务网络，为农村居民提供满意的服务、实施合作医疗就是“无土之木”。在新型农村合作医疗试点阶段，一些被选定的试点是县，乡镇卫生院和村级卫生机构基础设施条件差，管理和服务水平低，不具备为参加合作医疗的农民提供较好医疗服务的能力，这个总是应引起我们的高度重视，应用全科医疗的先进理念，研究基层卫生组织（如乡镇卫生院）为农民提供医疗服务的状况，探索乡镇卫生院开展社区卫生服务在新型合作医疗中的作用和机制，将有助于建立规范的新型合作医疗制度并提高新型合作医疗的覆盖。
农民因病致贫、因病返贫与两个原因有关：其一是经济支付能力差，其二是医疗费用过高。目前的新型农村合作医疗只是在经济上提供了医疗经济支付能力，而无法解决医疗费用过高的问题。在农村开展“六位一体”的社区卫生服务，可以从方式和内容上保证“方便、低廉、高质量”的基本医疗卫生服务的提供，可以从根本上减少农民大病、重病的发生率，减轻新型合作医疗的负担，保证可持续发展。
3．2、新型合作医疗参发展社区卫生服务的作用
新型农村合作知疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗为社区卫生服务提供了可持续发展可持续发展的机遇。新型合作医疗制度的实施必然刺激卫生服务需求，使基层卫生组织——社区卫生服务中心和卫生站病员增多，就诊率和住院率提高。在新型合作医疗的具体操作中，一些县（市）为扩大受益面，利用节余资金对农民进行健康体检，拓宽了社区卫生服务的内容。
新型合作医疗所纳入的卫生服务对社区卫生服务起着良好的推动作用，对于保证农民获得更优质的基本医疗服务，解决农民平等的医疗需求，体现合作医疗这一医疗保障的公平性具有重要意义。目前在开展新型合作医疗的同时，各地加大了对农村卫生投入，加强了对乡（镇）卫生院房屋和设备等基础设施建设，合理、优化地配置卫生资源，引导卫生资源向农村基层社区流动，满足家村居民对卫生服务的需求。
4、农村社区卫生服务与新型合作医疗协调发展的建议
4．1、开展农村社区卫生服务
目前，各级卫生部门及相关科研机构的关注点多数集中在新型农村合作医疗制度的研究和实施上，而对农村卫生服务体系的构建，尤其是农村开展社区卫生服务，却相对关注较少。中共中央在《决定》中明确提出乡镇卫生院由政府举办，原则上一乡一所，以分共卫生为主，多余的转型转制；村卫生室可多种所有制形式举办，以预防保健和一般医疗为主要工作，地主政府适当补助，集体适当支持，这为今后农村卫生服务体系的建立提供了方向。笔者认为农村卫生改革应与时俱进，以科学的发展观解决基层卫生服务。在条件成熟的地区，将乡（镇）卫生院改造成为社区卫生服务中心，将村卫生室改建为村卫生服务站。乡镇社区卫生服务中心开展全科医疗服务：以预防为中心，负责全乡公共卫生工作，做好计划免疫、传染病、地主病防治并指导服务站开展预防保健；以基本医疗为切入点，接受住院、门诊病人，指导服务站开展老年病、慢性非传染性疾病防治，并同时开展保健、康复、健康教育和计划生育工作。
4．2、创造良好的外部环境
在广大农村地区尤其是中西部经济欠发达地区、边远山区，旧的合作医疗制度随着市场经济的发展而举步维艰，广大农民支付能力不足，加上传统习惯势力的束缚，缺乏对健康投入的热情，使新型合作医疗的构建和完善存在很大的阻力。而农村社区卫生服务形式作为一种新兴的的医疗服务模式，其萌芽、发展和完善也受到质疑。因此，政府有责任改革观念，创造和谐的外部环境，广泛宣传发动，引导农民积极参加新型合作医疗和利用社区卫生服务。在具体政策上，政府可以建立合理的、持续的公共卫生财政转移支付手段，购买公共卫生服务，对贫困人口进行参加新型合作医疗的财政补助。
4．3、促进社区卫生服务和新型合作医疗和谐发展
在我国，城市卫生和农村卫生不和谐，农民和需镇居民享受的卫生保障水平有显著差别，构建社会主义和谐社会，就应该弥合这种差别。总体上，农村卫生工作仍比较薄弱，城乡健康差距加大。农村医疗卫生本身也不和谐，“看病难，住院难”的呼声反映了现在的医疗卫生服务价格与患者承受能力之间的不和谐。这个不和谐要通过农村卫生体制改革和提高农村地区的卫生保障能力的方式来解决。新型合作医疗和社区卫生服务为该问题提供了一个良好的解决方案。新型合作医疗是连接农村卫生服务“供方”和“需方”的桥梁，在向农民提供基本卫生服务方面可起到重要的作用，而社区卫生服务可满足家村内全体居民的基本卫生服务需求，两者的目标是一致的。