求真务实、开拓创新、努力构建以人为本的社区卫生服务体系

林玲（广州市天河区卫生局）

  天河区于1985年经国务院批准成立，是广州市新城市中心区，面积140．03平方公里，户籍人口58．1951万，设有21条行政街183个社区居委会。在快速城市化的过程中，天河区逐步形成了居住人群多元化、农村逐步城市化、城市逐步现代化的城区特点。近年来，在上级各部门的关心支持下，我区以科学发展观为指导，以满足人民群众的健康需求为宗旨，以完善组织、管理、经费三大保障为手段，以机构网络、人才队伍、服务特色、信息网络四项建设为重点，积极探索适合天河区卫生服务中心21个，社区卫生服务站9个，平均每1．9万居民拥有一个社区卫生服务机构，达到了国家文明城市关于每3-5万居民设一个社区服务机构的指标要求。2003年，温家宝总理在全国抗击“非典”的关键时期，视察我区林和街社区卫生服务中心，充分肯定了社区卫生服务机构的抗击“非典”疫情过程中发挥的重要作用。今年高强部长在听取我区创建全国社区卫生服务示范区工作汇报时，也对我区的社区卫生服务工作表示肯定，并提出了工作要求。在推进社区卫生服务体系建设过程中，我们重点抓了以下几个方面的工作。
一、落实科学发展观，将社区卫生服务体系建设纳入区域发展战略
天河区委、区政府高度重视社区卫生服务工作，把构建有天河特色的社区卫生服务体系纳入全区经济和社会发展的总体规划，作为实践“三个代表”重要思想的“民心工程”和落实科学发展观的重要任务来抓，不断提高思想认识，加强组织领导，高起点规划、高标准建设，有力地推动了各项工作的开展。
（一）充分认识社区卫生服务对区域可持续发展的重要支撑作用，把构建和完善社区卫生服务体系纳入天河区可持续发展战略。天河区委区政府高度重视经济社会的可持续发展，1999年在区委五届四次全会上把走可持续发展道路确定为我区的发展战略，2004年我区被确定为国家可持续发展实验区。天河的发展承载了广州市城市中心向东转移的战略任务，经济社会快速发展。同时，人口不断增长与卫生资源分布不均的矛盾日益突出，区委、区政府认识到，保障和提高居民健康素质是实现可持续发展目标的基础工程。90年代初期，我们就开始对社区卫生服务体系进行研究和探索，“九五”期间开始积极推动社区卫生服务休系的建设。天河区社区卫生服务工作的开展经历了四个阶段：一是探索阶段。从1991年至1997年，把人人享有初级卫生保健工作纳入可持续发展规划，积极组织广大基层医务人员走出院门，在城区和农村公别建立初保站7个、甲级村卫生站24个，并深入开展预防保健、健康教育、送医送药等活动，受到社区居民的欢迎。二是试点阶段。从1998年至2000年，以原来的初保站为基础，由6个区属医院在各自承担防保任务的地段建立了14个社区卫生服务站，开始了社区卫生服务机构组织管理、人员培训、社区实距等方面的探索。三是全面启动阶段。从2001年至2002年，探索将区属医院转型为所处地段的社区卫生服务中心，允许其它力量在我区的14条街办站，全区社区卫生服务站增加到26个，社区卫生服务中心6个。四是加快发展阶段。从2003年至今，将社区卫生服务体系作为国家可持续发展实验区建设的重要组成部分来推动，在加快发展的同时注重质量建设，出台了一系列支持措施和规章制度，重点加强网点建设和监管力度，提升服务质量，注重提高社区卫生服务体系应对公共卫生事件的能力，把既能够解决现实问题、又能够满足长远发展需要的可持续发展理念贯穿于社区卫生服务体系规划建设的全过程。
（二）充分认识社区卫生服务对实现社会底线公平的重要保障作用，把推动社区卫生服务体系的发展作为和谐天河建设的重要组成部分。经过20年的发展，天河区的经济社会进入了“整体提升，协调发展”的新阶段，区委、区政府提出了建设和谐天河的工作目标。这个新阶段，是城市化进程中各种矛盾的集中显现期，区委、区政府认识到加快推进社区卫生服务体系建设是维护社会公平底线的重要手段和有效措施，是党和国家推进和谐社会建设的重要举措。我区紧紧抓住国家推动社区卫生服务体系建设的契机，乘势而上，精心规划，积极推动，构建一个既能满足一般市民卫生服务需求，又能解决农转居人口、流动人口和困难群众求医问药问题的社区卫生服务体系。区委、区政府通过“十五”计划、区委全会报告和《政府工作报告》等重要文件多次对建设社区卫生服务体系工作进行部署，在“十五”计划中明确提出：“要加大力度，加快速度，发展社区卫生服务工作，逐渐建立起方便群众、功能较为完善、价格相对低廉的社区卫生服务体系。开展集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导为一体的综合性社区卫生服务。”政府各有关部门相继制定了配套措施，各司其职，狠抓落实。区财政局指定专人负责，确保经费及时划拨；卫生局成立督导组和专家指导组，对各中心（站）逐个进行指导；民政局、残联与卫生局联合制定了《天河社区卫生服务机构对困难群体开展卫生服务的经费补助办法（试行）》；计生局与卫生局实施“计卫联手”，更好地为社区妇女、儿童服务；区残联主动协调社区卫生服务机构，做好残疾人和精神病人防治康复工作；蔻和社会保障局协调、落实将各社区卫生服务中心（站）纳入到基本医疗保险定点医疗机构范围。通过强有力的措施，确保了社区卫生服务体系在维护卫生底线公平中的作用得到充分发挥，有力地推动了和谐天河的建设。
（三）充分认识政府在社区卫生服务事业发展中的重要主导作用，加强对创建全国社区卫生服务示范区的组织领导。我区在探索和建设社区卫生服务体系的过程中，深刻地认识到只有坚持政府主寻，强化对社区卫生服务机构的监管，才能有效地保持社区卫生服务机构的公益性，提升整体服务效率。因此，我区支持按照国家社区卫生服务建设的要求，明确了社会卫生服务体系建设必须由政府主导的指导思想。重点抓了几个方面：一是加强组织领导。区政府成立了由区长担任组长的“创建全国社区卫生服务示范区工作领导小组”，确定了由卫生、民政、街道等部门参加的联席会议制度，制定了《创建全国社区卫生服务示范区实施方案》，并通过经验交流会、工作协调会等形式，建立了“横向联动，纵向互动”的创建工作机制，加强了组织领导。二是做好宣传发动工作。郑圣凯区长主持召开动员大会，各街道、各部门层层发动，签订责任状，任务落实到单位，责任包干到个人，并将任务完成情况纳入年终的考核。三是加大了资金投入。区政府集中财力，重点加大对社区卫生服务基础设施、科研、人员培训的投入，强化硬件和软件建设。对非政府举办的社区卫生服务机构所承担的预防保健等公共服务，采取政府购买服务的方式，根据完成工作任务的情况，给予经费补助。2002年全区投入社区卫生经费共2755．9万元，2003年投入共3496．7万元，2004年投入达到期6379．2万元。3年来，区财政对卫生经费的投入年均增长53．85%，大大地高于同期区财政支出增长速度。在此基础上，我们积极鼓励社会参与，大胆探索多元化发展社区卫生服务的筹资渠道，建立了政府投入为主、多元互补的经费保障机制，近年来，共引入社会力量投资社区卫生服务建设总额达2000多万元。
二、创新工作机制，全面提升社区卫生服务水平
在推进社区卫生服务体系建设过程中，我们坚持立足区情，以人为本，认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》、卫生部等11部委《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》等重要文件精神，以及广东省、广州市发展社区卫生服务的一系列重要工作部署和要求，突出落实“三大保障、四项建设”，深化改革，不断创新，取得了较好的成效。
（一）整合资源，构建新型的城市社区卫生服务体系。我区辖内医疗资源较为丰富，有各类医疗卫生机构560多家，其中一级以上医院24家，门诊部、厂企、机团单位医务所220家，民营医疗机构297家，村卫生站18家。这些医疗机构集中分布在我区西南部经济发达区域，而东北部地区的医疗资源则相对缺乏，资源分布不均。为此，我们将工作重点放在合理规划和建设社区卫生服务机构上来，坚持政府主导，大胆打破所有制界限，加大资源整合力度，创新社区卫生服务机构建设模式：一是在卫生资源丰富的地区，不搞重复建设，充分发挥现有各类医疗机构的作用，依托省、市级医院、部队医院创办社区卫生服务中心，在广州率先由三甲医院举办社区卫生服务中心；二是鼓励、支持、指导区属医院、大专院校医院、企业医院、民营医院等向社区卫生服务中心转型，创造了面临关闭的厂企医院成功转型的先例，我区2大中型国有企业的医院都已经转型；三是引导、鼓励原村卫生站转型升级，改善医疗条件和提升服务水平，解决好“洗脚上田”的5万多农转居人口的就医问题；四是在部分缺少卫生资源的地区，引入竞争机制，公开招标选择社区卫生服务机构举办者。通过几年时间的发展，目前，在我区30家社区卫生服务机构中，有19个非区属的医疗机构举办社区卫生服务中心（站），其中省、市部队医院举办的社区卫生服务机构5家，大专院校医院举办4的家，企业医院举办的3家，民营医院举办的6家，村卫生站向社区卫生服务转型2家，公开招标的2家。形成了公立机构公工合理，密切协作的城市医疗卫生服务体系。去年，国家卫生部基妇司社区卫生服务调研组策略研究课题组来我区调研时，对这种模式给予了充分的肯定。
（二）加强培训，提升社区卫生服务水平。我们在实践中体会到，只有全面加强社区卫生服务队伍建设，才能有效提高社区卫生服务质量。1。加强管理人员培训。几年来，我们采用了走出去（国外、国内陆、请进来、现场观摩及实际操作等多种方式形式，对区、各相关职能部门、街道及社区卫生服务机构的导进行了社区卫生服务理念、职责及管理技能的培训。共培训管理人员394人次，其中赴美国、加拿大等国家的培训43人次，参与培训率达100%。2。加强社区卫生服务技术人员培训。2002年以来，委托暨南大学医学院第一临床医院举办了6期全科医学岗位培训班，培训医护人员474次；还采取短期培训和全脱产培训相结合的办法共培训了12批774人次，全区从事社区卫生服务的医生护士共429名，已参加培训293名，分别占在岗医生和在岗护士的58．5%和81．4%；举办了精神病防治康复知识培训班和社区诊断培训班8期，参加培训的达2000多人次；组织各社区卫生服务中心（站）负责人及业务骨干到上海、天津、大连、深圳等地参观学习、现场观摩，共约300多人次。通过学习培训，有效地提高了我区社区卫生服务队伍的整体水平。3。重视社区卫生科研教学工作。开展《天河区社区卫生服务体系研究》等课题研究，为我区社区卫生服务工作夯实了理论基础；各中心（站）对社区卫生服务工作进行了研究和探讨，总结工作经验，撰写论文和科研课题。据统计，2002-0225上半年全社区卫生服务科研课题有93个，其中《完善社区卫生机构公共卫生服务功能策略研究》为卫生部课题参与单位之一；撰写论文192篇。除此之外，我区接待了美国、意大利、日本等国外社区卫生服务考察团，并成为了美国加州州立大学北岭分校医疗卫生管理观摩点；林和街社区卫生服务中心与美国德克萨斯州神经脊柱学院互为对口交流单位，广东药学院、广州医学院全科教育基地。
（三）加强管理，确保社区卫生服务机构健康发展。规范管理和严格督导是社区卫生服务机构发展的关键。我们在抓好发展的同时，抓好监管和指导，确保社区卫生服务机构健康发燕尾服。1。成立监管队伍。工区聘请了7名省内社区卫生服务专家成立专家指导组和30名管理人员及业务骨干组成督导组，加强对社区卫生服务机构在落实服务功能等方面进行监管和指导，建立固定的指导关系。2004-2005年8月，我区了动监督指导人员近千人次，每中心（站）接受统一督查至少6次。2。建章立制，规范管理。我区严格按照《广东省城市社区卫生服务准入管理办法（试行）》、《广州市社区卫生服务机构设置规划意见》进行机构设置审批，对各社区卫生服务机构采用统一标识、统一建设标准、统一考核指标；制定了社区卫生服务各类业务技术工作的具体内容、操作规范及考核标准等30多个规章制度，并按规范和标准实施监督检查及奖惩，发现服务内容、管理以及人员安排不符合标准要求，责成其立即整改，严重的则取消其社区卫生服务资格，确保了我区社区卫生服务规范、健康发展。3。加强信息网络建设，加强监管力度，提高工作效率。我区利用电子政府的信息网络平台，组建了区社区卫生VPN内部信息网，实现各社区卫生机构都与区政府网络、街道网络的全面连接，形成了以区卫生局为中心，以社区卫生服务指导机构为中间节点，辐射到各社区卫生中心（站）的三级网络。通过建立独立的信息库，储存本服务地段内的信息资料，极大地提高了社区卫生服务管理水平。4。加大医疗市场整顿力度。坚持由政府牵头，卫生部门为主、多部门联动的医疗市场管理模式，有效打击了游医假药，为社区卫生服务机构的健康发展营造了良好的发展环境。2002年至今，共打击取缔非法行医613间次。
（四）充分发挥社区服务网点在疾病防控和处理突发性公共卫生事件的网底作用，构筑疾病预防的首道防线。社区卫生服务网点贴近基层群众，是疾病防控和处理突发性公共卫生事件的双重网底。我们从保护人民群众生命安全的高度出发，充分发挥社区卫生服务机构的网底作用，有效防制了“非典”、“登革热”等疾病的传播和蔓延。依照《传染病防治法》等有关法律法规的要求，社区卫生服务机构实施法定传染病报告负责制，成为我区疾病预防控制网络体系的基础，使传染性疾病能够早发现、早报告、早防控。同时，在区疾病预防控制权构的指导和街道的配合下，社区卫生服务机构积极开展了疾病预防控制和计划免疫各项工作，为有效防制各种疾病发挥了重要作用。在应对“非典”等突发性公共卫生事件方面，社区卫生机构的网底作用显突。“非典”暴发期间，社区卫生服务机构积极配合疾病预防控制部门开展流行病调查、承担“非典”密切接触者在社区的医学视察、发热病人排查、卫生知识宣传及爱国卫生运动技术指导等工作。温总理视察我区林和街社区卫生服务中心时，称社区卫生服务机构是防病的“第一道关”。2003年以前，我区登峰街是登革热的重灾区，每年均有登革热病例发生。通过社区医务人员深入第一线开展调查研究和根据专家的指导意见，制定了防控方案和具体措施，使登革热疫情得到有效控制。2004年和2005年均没有出现登革热病例。前年夏季，我区出现了10年来第一次乙脑暴发疫情，由于大量流动人员没有预防接种本底资料，给补种工作带来困难，为此，我们通过各中心（站）立即采取措施开展了儿童乙脑疫苗的查漏补种工作，仅用了20天时间，就从72908名6个月至10岁的儿童中查出应接种儿童40143人，并及时给予补种，有效控制了疫情的传播。
（五）大力拓展服务空间，使社区卫生服务居民健康服务的主角。我区社区卫生服务工作在卫生行政部门的监管下，以二级以上医院和预防保健机构为指导，依托社区卫生服务中心（站），大力拓展卫生服务空间，向社区居民提供质优、价廉、方便而各具有特色的社区卫生服务，使社区卫生服务成为居民健康服务的主角。1。健康教育送上门。各社区卫生服务中心（站）在社区居民健康教育中发挥主力军作用，制定“健康教育计划”并认真组织实施，设立了健康教育室，配备了电视、VCD、资料柜等设备，并通过设立宣传橱窗、发放健康资料、举办讲座、开展义诊咨询活动等多种形式，将健康教育工作落到实处。2002年以来，在全区范围内开通了“健康教育直通车”，开展了“健康教育周”活动，平均每年举办健康教育讲座258场次，发放健教资料800万份，辖区居民对健康知识的知晓率达89．3%。2。妇幼保健敞开门。在全区社区卫生服务机构、村卫生站设立了50个计划免疫接种点，为儿童提供便利、快捷的计免服务。各社区卫生服务中心（站）承担所在地段的产后访视、幼儿体检、母乳喂养的指导等任务。并开通了24小时“全天候”热线，对服务对象有求必应。2004年，全区孕产妇系统管理率95．20%，住院分娩率99．09%，7岁以下儿童保健管理率99．91%，体弱儿童管理率100%，托幼儿机构卫生保健管理率100%。3。心理卫生入校门。
我区大专院校30多所，知识分子多针对这一特点，院校的社区卫生服务中心设立了心理健康咨询室，开展了精神病预防咨询服务，每年为在校学生、教职员工进行健康体检，举办校园心理卫生讲座，满足了知识分子的健康需求，深受知识分子的欢迎。4。中医服务挨家门。针对广东人嗜好中医药和中医药价廉、安全、 有效的特点，社我卫生服务中心（站）不仅开设了中成药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射等至少4种中医药服务项目，而且将这些服务中心任务（站）通过开拓独具特色的卫生服务，进一步满足了人民群众日益增长的卫生需求。我区居民对社区卫生服务中心（站）的知晓率达91%。满意率达90%。
（六）切实做好扶困助残，使社区卫生服务网点成为政府关心和解决困难群众“看病难”问题的重要载体。天河区目前有最低生活保障救济居民867户、2299人，失业人员6459人，残疾人4000多人。为了使困难群众能够享受到基本的医疗服务，实现卫生服务的底线公平，按照区委、区政府“发展社区卫生服务，努力解决困难群众医疗难问题”的部署，区卫生、民政、劳动保障、残联等部门“绳往一处柠，劲往一处使”，在全区范围广泛开展医疗救助活动，积极构建和谐社区。2003年以来，共为困难群众支付基本医疗救助金85万元，办理重大疾病医疗资助金160万元。将残疾人的康复医疗工作，全面纳入全区社区卫生服务工作范围。出台了《贫困低视力、白内障患者医疗救助措施》，并免费为贫困残疾人提供轮椅、假肢等残疾人康复用品用具。在残疾人员较集中的街道，建立起康复活动站，配备器材，免费为残疾人提供康复训练。在各社区卫生服务中心加挂“社区（残疾人）康复服务站”牌子，实现“人人享有康复”的目标。对精神病人防治康复工作，建立起区、街道、社区三级网络管理，了街道配备兼职康复防医生，将精神病防治康复工作延伸到社区、深入到家庭，及时掌握精神病人发病情况。建立了精神病人免费门诊，定期给患者发药和监督服药，控制和掌握病情；对病情较严重、家庭经济有困难的精神病人提供免费住院治疗。目前全区已建残疾人档案4184份，精神病人档案3345份，60岁以上老人档案15723份，开设家庭病休166张，签订保健合同2730份。为有康复需求的残疾人提供康复服务3000多人次，审批贫困精神病人免费门诊317人次，免费短期住院治疗34人次，完成白内障复明手术268例，为25名贫困残疾人提供了慢性病医疗救助，免费为残疾人发放轮椅183台、假肢8例。精神病患者检出率为6．07%、监护率96%、显好率70%、社会参与率65%、肇事率1．6%。使困难群众得到了较好的社区卫生服务，管理覆盖率逐年提高，85%以上的社区居民表示满意。今年4月，中国残联授予我区“全国社区残疾人工作示范区”荣誉称号。
三、下一步的工作设想
天河区是泛珠三角中心城市的中心区，在经济、社会等方面对周边城市有很强的辐射作用，天河社区卫生服务工作的推进不仅对解决本区的现实问题有着深远的意义，对周边地区社区卫生服务工作的开展也有一定的借鉴作用。经过8年的不懈努力，我们已经初步构建起符合区情、方便群众的社区卫生服务体系。但是我们的工作仍有不足，下一步，我们将在以下几个方面继续进行探索：
（一）以健全社区卫生服务经费补偿机制为重点，进一步加大政府对社区卫生服务工作的经费投入。区政府确保将社区卫生服务的经费纳入全区财政预防并逐渐增加专项投入，确保每年增长幅度不低于同期财政支出的增长幅度。加大对社区卫生服务设施和政府购买服务的投入，对非政府举办的社区卫生服务机构所承担的预防保健等公共卫生服务，政府采取购买方式，根据完成工作任务情况，经营经费补偿，按实际服务人口每人每年10元的基础上，逐年递增。进一步完善我区低保、特因居民到社区机构就诊服务运作模式和经费补偿机制。同时要摸清楚不符合低保救助条件，但生活又很困难的群体数，对该人群要出台相关医疗救助优惠政策，确保该人群要得到基本的医疗保。
（二）继续加强人才队伍建设，提高社区卫生服务水平。贯彻落实天河构委关于人才工作的会议精神，坚持以人为本，强化服务意识，加速搞活引人、育人、用人机制，不继推进管理人员和卫生技术人员的岗位培训和规范化培训，加快建立以全科医师、社区护士为骨干的高素质社区卫生服务队伍，完善社区卫生服务人员绩效考核体系，提高社区卫生服务质量。至2006年12月前，全区社区卫生服务机构的护士要完成社区护士岗位培训，培训率达100%；2007年12月前，全区社区卫生服务机构的医师要完成全科医师岗位培训，培训率达100%。
（三）进一步发挥社区卫生服务作为医疗救助体系和公共卫生服务体系又重网底的作用。进一步促进由单一医疗服务向“六位一体”的综合延伸服务转变，使居民的常见疾病在社区得到彻底的解决，实现社区卫生服务在医疗救助体系中的网底作用；抓好社区健教、计划免疫、传染病管理和妇女儿童保健，预防控制慢性非传染病的发生率，提高居民健康档案的建档率；开展以社区卫生服务体系为基础，天河区公共卫生安全应急系统的技术集成应用和示范（正在申报国家重点科技攻关计划示范范专题）项目的研究和建设，构建坚实的公共体系。
（四）进一步加大信息系统建设力度，使之成为加强管理的有力手段和调配资源的重要方式。以提高工作效率、提高服务质量为目标，进一步优化电子信息平台，在目前的三级网络结构的基础上全面实现参社区卫生服务的六大功能项目信息化管理，以实现医疗卫生信息系统资源共享。
（五）加强对社区卫生服务机构的服务质量、管理水平、技术规范的监督指导，确保社区卫生服务机构健康发展。结合“医院管理年”活动，根据各项规章制度、准入标准和技术操作规范，坚持速度服从质量的原则，高标准、高起点、高质量地对社区卫生服务机构的环境设备、人员执业资格及执业行为进行督查，坚持发展一个巩固一个，对达不到标准的机构给予限期整改，确实达不到要求的不得再冠以社区卫生服务机构名称，确保居民在社区卫生服务中心就医安全、有效。